Tentantes: Manual Prático de Reprodução Humana
MANUAL PRÁTICO PARA TENTANTES
REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA
O QUE PRECISO SABER
PROGRAMA REPRODUÇÃO PARA TODOS
DIREITOS AUTORAIS RESERVADOS
REPRODUÇÃO PROIBIDA
PREFÁCIO
Através deste manual, as beneficiárias do programa Reprodução Para Todos, assim como todas as tentantes, poderão ter informações objetivas e relevantes sobre os principais temas relacionados aos tratamentos reprodutivos.
O programa Reprodução Para Todos, através de especialistas em Medicina Reprodutiva, elaborou este manual com o objetivo de ajudar as tentantes na compreensão dos temas e informar os principais detalhes que podem otimizar os resultados.
O diferencial deste manual é evidenciar pequenos detalhes que podem fazer grandes diferenças na sua avaliação e tratamento reprodutivo, de forma prática e rápida. O aprofundamento dos temas deve ser realizado diretamente com o seu especialista.
PROGRAMA RPT; TODOS POR TODOS
ÍNDICE
- Avaliação da saúde reprodutiva feminina
- Avaliação da saúde reprodutiva masculina
- Coito Programado
- Inseminação Intra Uterina (IIU)
- Fertilização In Vitro (FIV/ICSI)
- Estudo Genético Pré –Implantacional (PGD)
- Somatório de Óvulos
- Punção Ovariana
- Transferência Embrionária
- Preparo de Endométrio
- Congelamento de Gametas e Embriões
- Ovodoação
- Sêmen de Doador
- Produção Independente
- Barriga Solidária
- Casais Homoafetivos
- Casais Sorodiscordantes
- Avaliação da saúde reprodutiva feminina das tentantes
A avaliação INICIAL da saúde feminina é baseada em 3 pilares.
- ÚTERO
- OVÁRIOS
- TUBAS UTERINAS
Avaliação do útero: Realizada através de imagens sendo o ultra som endovaginal o exame inicial. Porém, às vezes, necessita-se de uma ressonância magnética da pelve (por exemplo malformações uterinas, endometriose etc), histeroscopia (por exemplo pólipos e malformações). Outros exames complementares podem ser necessários por exemplo a videolaparoscopia.
Avaliação dos ovários: Realizada através de imagens como relatado na avaliação uterina assim como exames de sangue, sendo os principais, estradiol, progesterona, FSH, LH e AMH (hormônio anti-mulleriano)
Avaliação das tubas uterinas: Realizada principalmente através da histerossalpingografia (Raio X das Tubas). Outros exames complementares como a videolaparoscopia também podem ser utilizados nesta avaliação.
Detalhes importantes: A avaliação do cariótipo (estudo genético) e das trombofilias podem ser necessários. Evita-se operar os ovários para não diminuir a reserva ovariana.
- Avaliação da saúde reprodutiva masculina
A avaliação INICIAL da saúde masculina baseia-se no espermograma , dosagens hormonais e imagens.
O estudo do sêmen pelo espermograma pode ser através de exame básico acrescido da técnica de Kruger.
As dosagens hormonais como o FSH, testosterona e outros podem ser necessárias .
Geralmente um exame de ultra som de bolsa escrotal é suficiente para avaliar a existência de varicocele , malformações e cistos.
Detalhe importante: A avaliação de cariótipo (estudo genético) pode ser necessária. Diante da ausência de espermatozoide no ejaculado (azoospermia) , avalia-se a possibilidade de aspirado de epidídimo e/ou biópsia testicular.
- Coito Programado
O coito programado está indicado principalmente para casais com problema de ovulação. As tubas uterinas estão pérvias. O espermograma está normal. O especialista irá indicar o momento exato das relações sexuais.
Detalhes importantes: É ideal a avaliação do crescimento folicular e dosagens hormonais. O coito programado pode ser realizado sem medicação ou através de medicações orais ou injetáveis. O número de folículos crescidos e os tamanhos de cada folículo atrelados aos hormônios são fundamentais ao sucesso do tratamento assim como o desenvolvimento do endométrio. Pode utilizar medicamento injetável para facilitar a ovulação. Os medicamentos não melhoram a qualidade dos óvulos.
- Inseminação Intra Uterina (IIU) nas Tentantes
A inseminação intrauterina está indicada principalmente nos casos de anovulação e/ou sêmen com alteração leve. As tubas uterinas estão pérvias.
Detalhes importantes: É ideal a avaliação do crescimento folicular e dosagens hormonais. A IIU é realizada através de medicações orais ou injetáveis . O número de folículos crescidos e os tamanhos de cada folículo atrelados aos hormônios são fundamentais ao sucesso do tratamento assim como o desenvolvimento do endométrio. A ovulação é desencadeada por medicação injetável e a inseminação é realizada geralmente 36h depois dessa injeção. O procedimento é simples, indolor e não necessita de sedação /anestesia. A suplementação com hormônios após a inseminação geralmente é necessária como por exemplo a progesterona. Os medicamentos não melhoram a qualidade dos óvulos.
- Fertilização In Vitro (FIV/ICSI) nas Tentantes
A fertilização in vitro está indicada nos casos de diminuição da quantidade e qualidade dos gametas femininos e masculinos, problemas genéticos do casal, obstrução das tubas uterinas, inseminações sem sucesso, etc. Logo, quando se faz necessário tirar os óvulos, fecundar com os espermatozoides no laboratório e avaliar os embriões no laboratório.
A estimulação dos ovários é realizada principalmente através de injetáveis e dura entre 8 a 14 dias .
Detalhes importantes: É ideal a avaliação do crescimento folicular e dosagens hormonais. O número de folículos crescidos e os tamanhos de cada folículo atrelados aos hormônios são fundamentais ao sucesso do tratamento assim como o desenvolvimento e qualidade do endométrio atrelado também aos hormônios. O procedimento é simples e necessita de sedação /anestesia. A suplementação com hormônios após a FIV geralmente é necessária e controlada através dos hormônios estradiol e progesterona. Os medicamentos não melhoram a qualidade dos óvulos. Chama-se MINIFIV, quando se utiliza pouca medicação durante a estimulação. E FIV NATURAL, quando não utiliza medicação durante a estimulação. Existem vários métodos (placas , etc) de selecionar os espermatozoides para a utilização para a FIV ou ICSI (injeção do espermatozoide dentro do óvulo)
6. Estudo Genético Pré –Implantacional (PGD) nas Tentantes
O estudo genético pré-implantacional dos embriões está indicado principalmente nos casos de falha de implantação (FIVs sem sucesso), aborto de repetição, idade materna avançada (>37 anos), sêmen muito alterado, cariótipos do casal alterados e doenças genéticas conhecidas do casal.
Geralmente se realiza o estudo genético dos embriões no quinto ou sexto dia de desenvolvimento embrionário.
Detalhes importantes: A qualidade dos embriões no quinto dia de desenvolvimento que define se o estudo será realizado no quinto ou sexto dia do desenvolvimento. O resultado geralmente demora entre 7 a 20 dias. Sempre que realiza o estudo genético dos embriões, é obrigatório o congelamento dos embriões e em um ciclo posterior, o preparo de endométrio. Embriões euplóides (geneticamente normal) são transferidos e os mosaicos de baixo grau são discutidos entre o paciente e o especialista.
- Somatório de Óvulos
No geral, o somatório de óvulos está indicado em baixa reserva ovariana. Neste caso, necessitam-se de vários ciclos de estímulo para aumentar o número de óvulos.
O somatório de óvulos pode ser realizado em dois ciclos menstruais consecutivos ou duas vezes em um mesmo ciclo menstrual, conhecido como DUO STIM.
Detalhes importantes: No geral, a taxa de sucesso é a mesmo em ambos protocolos. Seu especialista que indicará o melhor tratamento para o seu caso. O DUO STIM é mais rápido pois é realizado tudo em um único mês. No DUO STIM, a paciente tem que fazer posteriormente um ciclo de preparo de endométrio. Porém, no somatório em ciclos distintos, pode transferir o embrião no segundo estímulo. Os medicamentos não melhoram a qualidade dos óvulos.
8- Punção Ovariana
A punção ovariana é realizada através de uma sedação venosa. É um procedimento simples, realizado no bloco cirúrgico, com duração de 5 a 15 minutos. Através de um ultrassom endovaginal, o especialista, com uma agulha específica dentro da vagina, aspira os óvulos das tentantes. A paciente fica internada de 1 a 2 horas e recebe alta deambulando, conversando e lúcida. Paciente recebe instruções e prescrições baseadas no seu caso clínico.
Detalhes importantes: As medicações utilizadas 36 horas antes da punção apresentam potências diferentes que podem resultar em maior número de óvulos maduros porém com maior chance de desenvolver a síndrome de hiper estimulação ovariana. O momento ideal para marcar o dia da punção é determinado pelo número de folículos superiores a 15mm atrelados aos hormônios. Seu especialista irá indicar a melhor medicação para o seu caso. Existe medicação que ao utilizar, impossibilita a transferência dos embriões por afetar a qualidade endometrial.
9- Transferência Embrionária nas Tentantes
A transferência embrionária pode ocorrer geralmente entre o TERCEIRO e SEXTO dia de desenvolvimento embrionário. O procedimento é simples, sem sedação, com duração de 3 a 10 minutos. Após a transferência embrionária a paciente fica em repouso de 10 a 15 minutos e então recebe alta com orientações e prescrições. É fundamental que o procedimento seja guiado pelo ultra som abdominal para acompanhar a entrada do cateter de transferência no útero e seu trajeto até colocação do embrião no útero.
Detalhes importantes: É fundamental que o procedimento seja atraumático ou seja sem lesionar o endométrio, sem encostar no fundo do útero. Também é importante depositar o embrião entre 1 e 1,5 cm do fundo do útero. O cateter da transferência utilizado pode influenciar no resultado. Às vezes, pode ficar um embrião no cateter e novamente o procedimento é realizado. Neste caso, o especialista terá que colocar o embrião sem afetar o outro já colocado. Atualmente, na véspera da transferência ou no dia da transferência,são realizadas as dosagens hormonais para observar a necessidade de manter ou aumentar os medicamentos como o estradiol e/ou progesterona. A suplementação da fase lútea vai depender de cada caso. Quanto às diretrizes e legislações vigentes, pergunte ao seu especialista. Ideal transferir embriões euplóides ou morfologicamente classificados como A e/ou B.
10- Preparo de Endométrio das Tentantes
O preparo de endométrio se faz durante a estimulação ovariana ou em outro ciclo isoladamente.
Quando realizado durante a estimulação ovariana, o controle do desenvolvimento do endométrio se faz através dos exames hormonais e ultrassom endovaginal. O ideal é atingir uma espessura acima de 7mm e com característica trilaminar.
Quando realizado em ciclo isolado, pode preparar o endométrio através do ciclo natural (sem medicamentos) ou através de medicamentos orais, dérmicos , intravaginais ou injetáveis. O seu especialista que irá avaliar o melhor protocolo para o seu caso. O ideal é atingir uma espessura acima de 7mm e com característica trilaminar.
Detalhes importantes: A avaliação do endométrio se faz através dos hormônios estradiol e progesterona durante a preparação. A utilização da dosagem de LH pode prever alguma maturidade precoce antes da elevação da progesterona. O controle do crescimento e desenvolvimento do endométrio pela ultrassom é indispensável e atrelado as dosagens hormonais. Estes controles geralmente são feitos de 2 a 4 vezes durante as consultas com seu especialista. A duração do preparo pode variar de 20 a 40 dias. Fundamental a dosagem dos hormônios na véspera ou no dia da transferência do embrião. Existem casos que a histeroscopia é indicada antes do preparo do endométrio.
11- Congelamento de Gametas e Embriões das Tentantes
O congelamento de gametas e embriões é feito através da estimulação ovariana, como se fosse realizar uma FIV por exemplo.
No caso do congelamento de óvulos, não é realizada a fecundação e congelam-se óvulos maduros (conhecido como M2) e imaturos (conhecido como M1). Ideal é ter mais óvulos maduros congelados.
No caso do congelamento de embriões, congelam-se embriões no TERCEIRO , QUINTO OU SEXTO DIA de desenvolvimento embrionário. O SÉTIMO DIA ainda não é ideal. Lembrando que quinto, sexto e sétimo dia , o embrião chama-se BLASTOCISTO.
Detalhes importantes: Sempre o ideal é congelar embriões de qualidade. Geralmente embriões de qualidade A ou B e dependendo C. O seu especialista irá te orientar. A qualidade do embrião é fruto da qualidade dos gametas e o seu desenvolvimento como a clivagem precoce (primeira divisão) , simetria, fragmentação, blastocele, inner cells, zona pelúcida, trofoectoderma, hatching entre outros fatores . A decisão de congelar em dia 3 ou 5/6 dia de desenvolvimento vai depender do objetivo do tratamento. No geral aconselha-se congelar em blastocisto. Pacientes que serão submetidas a radioterapia e/ou quimioterapia se beneficiam com a preservação da fertilidade através do congelamento de óvulos e/ou embrião. Quanto às diretrizes e legislações vigentes, pergunte ao seu especialista.
12.- Ovodoação para Tentantes
A ovodoação é indicada principalmente quando a mulher não tem óvulos, problemas genéticos, casais homoafetivos masculino.
A doadora de óvulo vai ser submetida a estimulação ovariana e punção folicular. Uma vez obtida os óvulos, utiliza-se o sêmen do parceiro ou do doador e então transfere o embrião para o útero da receptora que preparou o endométrio anteriormente .
Detalhes importantes: A idade da doadora tem uma importância significativa na taxa de sucesso. A doadora pode ser uma mulher que está sendo estimulada somente para doar óvulos ou uma que já está fazendo um tratamento reprodutivo. Quanto às diretrizes e legislações vigentes, pergunte ao seu especialista.
13 – Sêmen de Doador
O sêmen de doador está indicado na ausência de espermatozóide ,seja no ejaculado, no aspirado de epidídimo ou biópsia testicular ou com alteração genética.
Detalhes importantes: A amostra de sêmen varia de acordo com a solicitação da paciente e clínica. Existem amostras ideais para inseminação, para FIV ou para ambos. Cada banco de sêmen tem as suas peculiaridades. Pergunte ao seu especialista. Quando não existe espermatozóide no ejaculado, após a avaliação, pode indicar o aspirado de epidídimo ou biópsia testicular para então obter os espermatozoides. Quanto às diretrizes e legislações vigentes, pergunte ao seu especialista.
14- Produção Independente para Tentantes
A produção independente é quando a mulher não apresenta parceiro e então usará o banco de sêmen. O tratamento da paciente vai depender da avaliação da saúde reprodutiva, podendo ser uma inseminação ou FIV.
Detalhes importantes: A paciente deverá conversar com o especialista sobre a taxa de sucesso de cada tratamento, pois paga-se por unidade da amostra do sêmen solicitada. Caso o tratamento não dê certo, nova amostra de sêmen deve ser solicitada e novo pagamento realizado. Importante além da indicação médica, avaliar custo/benefício. Quanto às diretrizes e legislações vigentes, pergunte ao seu especialista.
15 – Barriga Solidária
A Barriga solidária está indicada quando a paciente não pode gestar, seja por problemas clínicos como por questões anatômicas do útero ou ausência do útero.
Detalhes importantes: A pessoa que vai gestar terá que ser avaliada pelo especialista. Após a avaliação, inicia-se o preparo de endométrio da paciente que vai gestar para receber o embrião da paciente que realizou a FIV. Quanto às diretrizes e legislações vigentes, pergunte ao seu especialista.
16 – Casais Homoafetivos
Os casais homoafetivos poderão engravidar através dos tratamentos reprodutivos. Cada caso deverá ser avaliado pelo especialista .
Diante de casais homoafetivos femininos, o tratamento dependerá da escolha do casal, por exemplo, uma parceira utiliza os óvulos e a outra gesta; ou uma parceira utiliza os óvulos e gesta ; ou ambas usam os óvulos e uma que vai gestar.
Diante de casais homoafetivos masculinos, o tratamento dependerá também da escolha do casal; qual sêmen irá ser utilizado, quem será a doadora de óvulo e quem será a barriga solidária.
Detalhes importantes: Quanto às diretrizes e legislações vigentes, pergunte ao seu especialista.
17- Casais Sorodiscordantes
Os casais com alguma doença infectocontagiosa, sejam ou não sorodiscordantes poderão realizar tratamentos reprodutivos.
Inicialmente o especialista irá avaliar o casal, dependendo do caso, irá tratar ou não a doença, solicitar exames e relatórios dos infectologistas.
Detalhes importantes: Cada doença, dependendo de qual parceiro (ou ambos) está afetado pela doença demandará tratamento específico para o caso. Quanto às diretrizes e legislações vigentes, pergunte ao seu especialista.
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